Incidenten

We willen leren van zaken die niet goed zijn gegaan. Daarom melden medewerkers incidenten (voorheen OG-meldingen: ongewenst gebeurtenissen).

In 2020 is vooral ingezet op het slimmer registreren van incidenten om er zo gemakkelijker verbeterinformatie uit te kunnen halen. Het bespreken van incidenten in teams en het maken van analyses blijft een aandachtspunt. In 2021 krijg dit een vervolg.

In enkele gevallen wordt naar aanleiding van een incident een intern onderzoek uitgevoerd. Bij een intern onderzoek kijken onafhankelijke onderzoekers wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden.

Cijfers in 2020

Talant heeft een open meldingscultuur. Ten opzichte van 2019 (15.960 meldingen) zijn in 2020 (18.710) meer incidenten gemeld. De meeste incidenten gaan over het gedrag van de cliënt (agressie, automutilatie en destructie) en medicatiefouten.

Het algemene beeld is dat de incidenten ernstiger van aard zijn. Dit komt mede door de toename van zwaardere en complexere zorg en het tekort aan vast personeel, waardoor we vaker een beroep moeten doen op flexwerkers of invalkrachten. De stijging in 2020 kan te maken hebben met de tijdelijke sluiting van veel dagbestedingscentra vanwege de coronamaatregelen.

Medicatiefouten

Het aantal medicatiefouten, zoals het vergeten van de medicatie of niet aftekenen van de medicatie, is ten opzichte van 2019 nagenoeg gelijk gebleven: 2818 in 2020 tegenover 2870 in 2019.

We hadden verwacht dat de het aantal medicatiefouten met de komst van het elektronisch aftekenen zou afnemen. Hier wordt in 2021 verder op gestuurd binnen het programmaonderdeel Kwaliteit en veiligheid.

Calamiteiten

In 2020 hebben we 6 calamiteiten gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De inspectie heeft alle meldingen inmiddels afgesloten. Meerdere calamiteiten op één locatie hebben geleid tot een langdurig verbetertraject voor deze locatie.

De betreffende directeur en de Raad van Bestuur zijn nauw aangehaakt en bewaken de voortgang zorgvuldig. Zodra het weer mogelijk is, laten we een extra externe audit uitvoeren op deze locatie.